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严重创伤出血的处理

时间:2018-05-14 22:12来源:未知 作者:Mr.Editor 点击:
1. Minimize time between injury and operation 2. Extent/source of bleeding ACS/ATLS (class I-IV) Hct, lactate, base deficit *FAST, whole-body CT (high-energy trauma) *Focused Abdominal Sonography for Trauma 3. Rapid control of bleeding (un
1. 外伤与处理之间的时间最小化 (Minimize time between injury and operation   )
  • 病人初步准备和判断在到达急诊室之前
 
2. 出血的范围/来源 ( Extent/source of bleeding )
 
        • 美国外科协会/ 创伤高级生命支持(分级 I-V)    ACS/ATLS (class I-IV)
        • 红细胞压积、乳酸、碱缺失 ( Hct, lactate, base deficit )
        • *FAST, whole-body CT (high-energy trauma)
                    *Focused Abdominal Sonography for Trauma
 
3. 快速控制出血(处分对最初的复苏有反应)Rapid control of bleeding (unless response to initial resuscitation)
 
        • 外科或栓塞  (Surgery or embolisation)
 
4. 组织血氧、液体补充、预防低温 (Tissue oxygenation, fluid replacement, prevent hypothermia )
 
        • Psyst = 80-100 mm Hg, crystalloids
 
5. 出血和凝血的处理 ( Management of bleeding and coagulation )
 
       • 红细胞 RBC (Hb 7-9 g/dl)
       • FFP, platelets, fibrinogen, antifibrinolytics, rFVIIa

Spahn DS et al. Management of bleeding following major trauma:a European guideline, Critical Care 2007


创伤栓塞的思考

–  我们要处理什么? (What do we deal with? )
  • 创伤影响
  1. 实质器官
  2. 盆腔
  • 主动脉
–  我们应如何组织?( How should we be organized? )
 
  • 快速反应
  • 算法,临床预案和责任
  • 创伤团队,影像和介入;CT技师、介入放射科医生、导管室技师,导管室护士、护工(Portering)

        出血
  • 主要的可防止的早期创伤死亡的原因
  • 增加后期死亡和残障
  • CT是判断的关键因素,损伤到止血的时间是关键
       止血
  • 自我止血
  • 外压止血
  • 介入放射学栓塞
  • 外科手术
–  什么时候使用栓塞? (When to use embolization?)
 
  • 并非总是需要栓塞,可能不必要或可能没有效(凝血功能障碍)

–  我们应该使用哪些栓塞剂?(Which agents should we use? )
 
  • Consumables
          任何时候都需要备齐下列器械
         - 全型号的鞘管、导管、导丝
         - 全型号的暂时和永久性栓塞材料
         - 阻塞球囊
         - 各种型号的覆膜支撑架

         创伤器械储备管理,储备水平必须充分,甚至稍微过度,定期检查,补充储备下降或过期的器械

–  我们该怎么做?( How should we do it?)
 
  • 时间允许的情况下尽可能选择性或超选择性栓塞,以减少正常组织的缺血;
  • 肝,局灶出血,选择血管造影,选择性栓塞
  • 脾,弹簧栓子或Amplatzer
  • 但器官广泛损伤/弥漫性出血,明胶海绵或PVA
  • 近端栓塞只因为,靶血管不能进入,弥漫性损伤,末梢循环低压,近端损伤=外科结扎,容易形成侧支循环导致栓塞止血失败。
  • 保存血流,重要的末梢器官,或侧支循环供应器官
  • 大血管损伤,应用覆膜支撑架保存血流
–  什么时候停下来?(When to stop?  )
 
  • 成功,主要目标和次要目标完成
  • 失败,没有明显的改善,或操作失败

创伤介入/止血的主要目标
 
  • 止血
  • 复苏
  • 降低灌注
  • 避免外科
  • 拯救器官

第一步:发现出血的位置,包括CT影像,出血的位置,Reformats

第二步:合适做介入吗?出血是局部吗,如果有1或2位置活动出血,可危及生命

               栓塞?阻塞球囊?覆膜支撑架?

第三步:可以牺牲的靶目标? 可以,分支动脉、肝动脉和一个肾;如果不能牺牲,后果是什么,其它 方法,bail out

第四步:可以选择性栓塞吗? 可以,微导管,微弹簧栓子、胶;不可以,近端栓塞(等同于外科结扎),不可以考虑非选择性栓塞。

第五步:专家和可用的人,医生/护士/技师,设备,栓塞剂,复苏和麻醉;具备时,直接进行栓塞;不具备,直接去外科。

第六步:准备?
  • 外科拒绝\暂停\
  • 考虑
           - 复苏
           - 通知血管造影设备准备
           - 治疗计划制定
           - 判断要点
           - 结果

              准备
  •  栓塞材料
  • 导管
  • 其它器械

第七步 目标(Aim)

  • 根据CT制定的计划
  • 首先治疗危及生命的损伤

第八步  救火
  • 直奔靶器官
  • 有条不紊(work smoothly and steadily)
  • 目标:尽快止血
  • 麻科医生在场监护

可能出现的错误
  • 生命体征不稳的情况下,直接送手术室,多发出血
  • 缺乏组织,包括基础设置不完备,或毫无预案
  • 凝血功能障碍

结论

1. 团队协作
2. 应用和解释影像学
3. 预案和计划
4. 行动快
5. 考虑阻塞球囊
6. 选择合适的栓塞剂
7. 有一个终点(编辑:Mr.Editor)
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